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    江蘇省醫療器械臨床試驗現場檢查報告表(2021年第16號)

    來源:醫療器械注冊代辦 發布日期:2023-10-10 閱讀量:

    ?

      附件:江蘇省醫療器械臨床試驗現場檢查報告表(2021年第16號).doc

    江蘇省醫療器械臨床試驗現場檢查報告表

    試驗用產品
    項目備案號/行
    政受理號
    申辦者
    臨床試驗機構 組織機構代碼
    主要研究者
    檢查日期
    產品分類 1.□境內Ⅱ類□境內Ⅲ類□進口Ⅱ類□進口Ⅲ類
    2.□有源□無源□體外診斷試劑
    3. □植入□非植入
    檢查依據 醫療器械臨床試驗質量管理規范
    □體外診斷試劑臨床試驗技術指導原則
    □江蘇省醫療器械臨床試驗現場檢查要點
    檢查內容 一、參與現場核查相關方情況
    1. 檢查組成員和分工情況
    (組長)、 、 、 負責現場核查 醫院。
    人員分工:
    2. 觀察員(如有)
    觀察員為 ( )。
    3. 被核查機構主要人員

    二、現場檢查過程和內容
    描述檢查的主要過程、檢查的主要內容(如倫理資料、臨床試驗協議、產品技術要求、產品檢測報告、醫療器械臨床試驗備案表、臨床試驗方案、知情同意書、檢驗及檢查報告、研究病歷、病例報告表、篩選入選表、產品的接收/使用/回收記錄及臨床試驗報告等情況)。






    序號 不符合相關法規文件的條款/條款號 不符合項描述
    檢查組建議
    的核查結論
    □存在真實性問題 □存在合規性問題
    □符合要求
    檢查組成員簽字 組員
    組長 觀察員(如有)
    臨床試驗機構確認檢查結果

    機構辦公室負責人簽字:
    (加蓋臨床試驗機構公章)
    年 月 日
    備注

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